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Article 45
Fiche d'observation
(article R.4127-45 du code de la santé publique)

Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.
Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins.
Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant.

Commentaires

La communication des informations médicales est une condition nécessaire à la continuité des soins et elle garantit la possibilité pour le patient de choisir librement son médecin.

1. Dossier médical

La convention nationale des médecins, puis la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale avaient prévu la tenue par les médecins du secteur privé d'un dossier de suivi médical dont la fonction essentielle était de favoriser la continuité des soins.

Ces dispositions ont été abrogées par l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. Toutefois, il est prévu dans le cadre de l'option conventionnelle des médecins référents, la tenue par celui-ci d'un dossier médical de synthèse pour chaque patient.

Le contenu du dossier, la liste et la qualité des destinataires de ces informations seront précisés par le Comité médical paritaire national.

2. Fiche d'observation

La fiche d'observation prévue à l'article 45 est un document de travail que le médecin élabore pour suivre le patient et sa rédaction n'est soumise à aucun formalisme. Elle comporte des éléments objectifs cliniques et paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques, et des confidences éventuelles du patient ainsi que des appréciations personnelles du médecin qui n'ont pas à être communiquées à d'autres médecins, même désignés par le malade. Cette fiche appartient au médecin qui l'a rédigée.

L'ensemble de ces fiches d'observation constitue un fichier d'informations médicales nominatives. Il est soumis aux règles du secret médical mais aussi à l'article 29 de la loi du 6 janvier 1978 (voir note 1) qui prévoit que leur responsable prend "toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations et notamment d'empêcher qu'elles ne soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés". S'il est informatisé, il doit être déclaré à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).

Les fiches d'observation doivent donc être conservées dans des locaux et des meubles qui ferment à clé. L'accès à leur éventuel enregistrement sur support informatique doit être protégé par des mots de passe, ou par tout autre dispositif d'accès (carte à microprocesseur qui identifie le médecin autorisé à les consulter).

Bien qu'elles appartiennent au médecin, les fiches d'observation peuvent être communiquées, en partie ou en totalité, dans certaines circonstances bien déterminées, s'il n'existe pas d'autre dossier médical disponible du patient. Il en va de même des courriers échangés entre médecins (voir note 2) concernant l'état de santé du patient ou les traitements qui sont entrepris ou lui sont proposés.

3. Devenir du fichier médical en cas de rupture d'association ou de cessation d'activité

Lors des ruptures d'association, des difficultés peuvent apparaître pour la répartition des dossiers médicaux entre les médecins. Dans les associations de praticiens et dans les sociétés civiles de moyens, la règle de l'exercice personnel de chacun voudrait que les fichiers soient séparés. Dans les sociétés civiles professionnelles ou dans les sociétés d'exercice libéral, les dossiers ou les fichiers appartiennent aussi à ces sociétés qui doivent assurer leur conservation conformément à la déontologie médicale. Puisqu'elles sont réputées exercer elles-mêmes la médecine, les sociétés d'exercice assument les mêmes responsabilités que les médecins vis-à-vis des patients. Elles ne peuvent donc se dessaisir des fichiers mais l'ancien associé pourra obtenir la copie de ses fiches d'observation. Pour limiter les désaccords qui risquent de conduire les anciens associés devant la juridiction professionnelle et les tribunaux civils, un contrat prévoyant les modalités de répartition des dossiers médicaux entre les parti
es est la meilleure solution.

Lors de l'arrêt brutal et définitif de l'activité d'un médecin provoqué par la maladie ou la mort, son successeur doit transmettre les dossiers médicaux, ou à défaut les fiches d'observation, aux médecins désignés par les patients qui ne désirent pas être suivis par lui. Dans ce dernier cas, il revient au successeur de ne pas transmettre les éléments trop personnels qui y figureraient. Si le médecin n'a pas de successeur, c'est au conseil départemental d'assurer la transmission des documents demandés par les patients, dans les mêmes conditions que le successeur, et de confier le fichier restant aux archives départementales ou à l'établissement de santé public le plus proche, au terme d'un an par exemple.

Lors de la cession d'un cabinet, la transmission automatique de l'intégralité du fichier au médecin successeur ne peut être acceptée comme une règle. D'une part, parce que la "présentation du successeur à la clientèle" n'empêche nullement les malades de décider du choix d'un autre médecin et de demander en conséquence que leur dossier médical, ou à défaut leur fiche d'observation, lui soit transmis. D'autre part, parce qu'il incombe au médecin d'effectuer un tri dans son fichier et de détruire dans ses notes personnelles, tout ce qui n'a pas besoin d'être transmis, dans l'intérêt des malades, à son successeur.

4. Saisie des dossiers médicaux

Les saisies effectuées dans le cadre d'une procédure judiciaire par un juge d'instruction, un magistrat délégué par lui ou un officier de police judiciaire muni d'une commission rogatoire, ne peuvent porter que sur les seuls documents strictement indispensables à l'enquête qui doivent être immédiatement placés sous scellés. Dans cette situation de réquisition à laquelle le médecin ne peut s'opposer mais qui doit être effectuée en sa présence, il doit demander l'assistance d'un membre du conseil départemental de l'Ordre qui veillera à ce que soit respecté le secret professionnel envers le reste du fichier.

Si la saisie intervient au cours d'une perquisition, le second alinéa de l'article 56-3 du code de procédure pénale prévoit que "les perquisitions dans le cabinet d'un médecin, d'un notaire, d'un avoué ou d'un huissier sont effectuées par un magistrat et en présence de la personne responsable de l'Ordre ou de l'organisation professionnelle à laquelle appartient l'intéressé ou de son représentant". Dans cette situation de perquisition la présence du magistrat et du représentant de l'Ordre des médecins est donc obligatoire.
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Notes

(1) Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

(2) Mercat F.X., Les courriers entre médecins, Bulletin de l'Ordre Mai 1998