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Article 8
Liberté de prescription
(article R.4127- 8 du code de la santé publique)

Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.

Commentaires

L'article 9 du code de 1979 disait : "Le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance". Le nouveau code apporte une restriction en ajoutant "dans les limites fixées par la loi".

Comme l'indépendance du médecin (art. 5), sa liberté de prescrire est soumise aux "données de la science"- parfois indécises et pouvant se modifier- qui précisent indications et contre-indications d'un examen complémentaire comme d'une intervention thérapeutique. Il revient au médecin d'appliquer ces données générales à un malade particulier et cela l'amène, parfois, à nuancer la règle : il est alors souhaitable que cet écart soit argumenté par des raisons objectives.

Si la liberté de prescription est un principe fondamental qui va de pair avec l'indépendance professionnelle et la responsabilité du médecin, cette notion a évolué, même si elle reste un élément essentiel de la confiance que porte à son médecin le malade pour que lui soit fait tout ce qui lui est nécessaire.

Depuis quelques années sont apparues des restrictions à cette liberté de prescription. Elles tiennent à des raisons de sécurité (par ex. incompatibilités médicamenteuses). Elles tiennent surtout au développement de médicaments nouveaux- très puissants, dangereux ou réservés à des indications particulières- que leurs effets apparentent à des thérapeutiques majeures (art. 40). Se sont ajoutées plus récemment des considérations économiques.

Le code de la sécurité sociale les a prises en compte en son article L.162-4 ainsi libellé : "Les médecins sont tenus, dans toutes leurs prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement". Par ailleurs sont définies conformément au code de la sécurité sociale des référence médicales opposables (RMO) qui identifient des soins ou des prescriptions médicalement inutiles ou dangereux. Les conventions nationales conclues entre les médecins et les caisses déterminent les références rendues opposables aux professionnels et les conditions de cette opposabilité. Elles ne sont opposables au médecin que dans le cadre global de son activité et non pour un malade précis. Mais le non-respect trop fréquent des RMO expose le praticien à des sanctions financières. Ainsi, du code de déontologie qui invitait le médecin à "limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire", on est arrivé à des dispositions plus contraignantes avec risque de sanctions.

Les médecins sont également invités à prescrire des produits génériques. La loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 (art. L.5125-23 du code de la santé publique, ancien art. L. 512-3) autorise les pharmaciens à substituer à la spécialité prescrite par le médecin - sauf opposition expresse de ce dernier pour des raisons particulières tenant au patient- une spécialité du même groupe générique (voir note 1).

Avec l'arrivée de nouveaux médicaments, d'un coût souvent élevé et qui ne sont pas sans risque pour les patients, est apparue la notion de "réserve hospitalière". Il s'agit de produits qui ne peuvent être prescrits que par des médecins hospitaliers et dispensés que par les pharmaciens hospitaliers. Cela oblige souvent les malades à parcourir de grandes distances pour obtenir la prescription d'un médicament et sa délivrance (cas de la ciclosporine dans les suites de greffe par exemple). Certains de ces produits sont d'ailleurs soumis à une entente préalable... Ainsi, pour diverses raisons (économiques, plus grande facilité dans leur dispensation) des décisions réglementaires ont été prises. Deux décrets du 2 décembre 1994 (voir note 2) ont précisé les conditions selon lesquelles peuvent être délivrés les médicaments dits "d'exception" ou "à prescription restreinte". Sont prévues trois catégories :

- médicament réservé à l'usage hospitalier ;
- médicament à prescription initiale hospitalière ;
- médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

L'autorisation de mise sur le marché (AMM) établit le classement de ces médicaments, stipule dans quelles indications ils peuvent être prescrits et indique la qualité des prescripteurs. L'arrêté du 8 décembre 1994 (voir note 3) précise les conditions de remboursement ou de prise en charge de ces médicaments. De ce fait certains produits ne peuvent plus être prescrits par tout médecin, même s'ils sont justifiés par l'état du malade.

Malgré tout le médecin doit toujours assurer à un malade les soins que nécessite son état et il pourra même en répondre devant les tribunaux. S'il n'a pas une obligation de résultat, il a une obligation de moyens. En cas d'indication d'un traitement qu'il ne peut prescrire lui-même, il devra donc adresser le malade à un confrère spécialisé, comme il le fait pour l'accomplissement de bien d'autres actes diagnostiques ou thérapeutiques qu'il ne peut réaliser lui-même.

Si les techniques et les thérapeutiques nouvelles sont de plus en plus performantes, elles ne sont pas sans inconvénient, parfois majeur, pour le malade. La formation continue, le résultat des conférences de consensus aident le médecin à en connaître les avantages et les conséquences et à en tenir le plus grand compte dans ses investigations et ses thérapeutiques, pour ne pas faire courir au malade de risques disproportionnés.

Le développement de la vulgarisation médicale conduit parfois les patients à réclamer la prescription d'un examen ou d'un traitement dont ils ont entendu vanter les mérites et dont ils croient pouvoir bénéficier. Il revient au médecin d'expliquer pourquoi l'information perçue s'applique ou non à l'intéressé. Il est bien entendu répréhensible, par une prescription de complaisance, de se faire le complice d'une malhonnêteté du malade ou d'un tiers, qui pourrait d'ailleurs être le premier à en souffrir et à le regretter, voire à le reprocher au médecin
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Notes
(1) Le décret n° 99-486 du 11 juin 1999 (JO 12 juin 1999) fixe les conditions dans lesquelles la substitution est opérée.

(2) Décret n° 94-1030 du 2 décembre 1994 relatif aux conditions de prescription et de délivrance des médicaments à usage humain (J.O. 3 décembre 1994) modifié par le décret n° 97-88 du 31 janvier 1997 (J.O. 2 février 1997). , N° 98-955 du 27 octobre 1998 (J.O. 29 octobre 1998 ).Décret n° 94-1031 du 2 décembre 1994 relatif aux spécialités remboursables (J.O. 3 décembre 1994).

(3) Arrêté du 8 décembre 1994 pris pour l'application de l'article R.163-2 du code de la sécurité sociale et relatif aux spécialités remboursables (J.O. 14 décembre 1994).