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Article 97
Interdiction des normes de productivité
(article R.4127-97 du code de la santé publique)

Un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins.

Commentaires

Cet article précise, d'une manière générale, les conditions de rémunération d'un médecin exerçant en tant que salarié.

Ces modalités peuvent avoir une grande importance vis-à-vis de l'indépendance du médecin dans son activité médicale proprement dite. C'est pourquoi on ne conseillera jamais assez aux intéressés d'attacher une grande importance à la rédaction de leur contrat dans ce domaine et de demander, au préalable, l'avis de l'Ordre ou des syndicats.
On se trouve trop souvent, comme d'ailleurs pour d'autres dispositions de ces contrats, devant des textes signés et donc ensuite difficiles à modifier.
Les rémunérations et leurs modalités doivent être définies dans les obligations contractuelles liant le médecin à l'organisme qui l'emploie. On peut distinguer trois modalités :
- un paiement mensuel ou horaire (le plus fréquent),
- un paiement à l'acte lorsqu'il s'agit d'une activité constituée d'actes précis (par exemple consultations),
- et enfin plus rarement une rémunération forfaitaire pour une tâche définie.

Le caractère particulier de l'exercice médical impose une certaine souplesse dans les horaires de travail, comme d'ailleurs pour tout cadre, et donc une certaine notion forfaitaire. Mais cette notion ne doit aboutir ni à une surcharge systématique de travail demandé, ni au non-respect également systématique par le médecin de ses horaires de travail.
Ces remarques faites, le paiement mensuel ou horaire reste la modalité à appliquer lorsque le contrat prévoit des horaires de travail.
Le paiement à l'acte peut être également appliqué lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une activité de consultation, n'impliquant pas d'obligation technique ou contractuelle d'une certaine permanence de présence.
Dans ce cas, il est généralement prévu un certain pourcentage de prélèvement sur la valeur de ces actes afin de faire face aux frais de fonctionnement par analogie avec la situation du médecin libéral. Mais ce prélèvement doit correspondre à des frais justifiables afin d'éviter qu'il ne s'agisse d'une sorte de partage d'honoraires destiné à financer certaines dépenses excessives ou d'autres activités.
Le paiement à l'acte est à déconseiller car l'expérience a prouvé qu'il peut permettre d'aboutir à des licenciements déguisés, contraires au droit du travail, en orientant les malades vers d'autres consultations, ce qui est un moyen de pression sur l'indépendance du médecin. Le paiement à l'acte est incompatible avec l'obligation d'heures de présence, car, à l'extrême, on pourrait obliger un médecin a être présent sans aucune rémunération.

Pour y remédier, il a été proposé une rémunération horaire à laquelle s'ajoute un pourcentage sur les actes. Cette solution est inadmissible car elle constitue le type même du paiement au rendement. Il en est de même pour des rémunérations liées au coefficient d'occupation de lits.
La seule solution acceptable en cas de paiement à l'acte est de prévoir des horaires de mise à disposition, des locaux, du matériel et du personnel sans obligations de présence autres que celles nécessitées par la valeur de l'activité prévue.
On peut par contre prévoir un minimum de rémunération lié au déplacement du médecin. Mais cela ne doit pas être confondu avec le paiement horaire augmenté d'un pourcentage des actes cités ci-dessus.
Le montant de la rémunération ne dépend pas directement de l'Ordre. Mais celle-ci doit néanmoins être en rapport avec la formation et les responsabilités des médecins.
En revanche, il paraît nécessaire de prévoir les modalités d'évolution de cette rémunération par indexation sur certains indices (valeur des actes, salaire de la fonction publique ou des cadres, etc.). Cela doit éviter des pressions sur l'indépendance du médecin soit pour limiter ou augmenter certaines prescriptions, soit pour obtenir des avantages injustifiés pour des patients (certificats de complaisance, arrêts de travail, etc.).

Paraît également antidéontologique l'augmentation au choix par l'employeur de cette rémunération, ce choix pouvant être motivé par des considérations non médicales et de plus contraires à l'intérêt des malades. Ce choix peut néanmoins intervenir pour confier des tâches ou responsabilités supplémentaires.