Evaluation globale |
1-Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? |
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2-Prend plus de 3 médicaments |
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3-Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois |
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4-Motricité |
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5-Problèmes neuropsychologiques |
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6-Escarres ou plaies cutanées? |
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Indices diététiques |
7-Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? |
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8-Consomme-t-il: une fois par jour au moins des produits
laitiers, un ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses, chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? |
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9-Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? |
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10-Présente-il une perte d'appétit? |
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11-Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, lait, café, vin...) |
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12-Manière de se nourrir |
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Evaluation subjective |
13-Le patient se considère-t-il comme bien nourri? |
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14-Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? |
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Indices anthropométriques |
15-Indice de masse corporelle (poids/taille*taille) |
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16-Circonférence brachiale |
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17-Circonférence du mollet |
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18-Perte récente de poids |
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TOTAL |
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RESULTATS:
Nom:
Prénom:
Sexe: Date:
Age:
Poids:
Taille: Hauteur du genou:
Score maximal de 30 points
Si score supérieur ou égal à 24 = état nutritionnel satisfaisant
Si score entre 17 et 23,5 = risque de malnutrition malgré l'absence de signe clinique ou biologique visible
Si score inférieur à 17 = malnutrition protéino-énergétique.
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