Nom:
Prénom:
Sexe:
Date: |
Age:
Poids:
Taille:
Hauteur du genou: |
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0 |
1 |
2 |
3 |
1-Le patient présente-t-il une perte d'appétit? A-t-il mangé moins
ces trois derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs,
difficultés de mastication ou de déglutition? |
Anorexie sévère |
Anorexie modérée |
Pas d'anorexie |
/ |
2-Perte récente de poids |
Plus de 3 kg |
Ne sait pas |
Entre 1 et 3 kg |
Pas de perte de poids |
3-Motricité |
Du lit au fauteuil |
Autonome à l'intérieur |
Sort du domicile |
/ |
4-Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois |
Oui |
/ |
Non |
/ |
5-Problèmes neuropsychiques |
Démence ou dépression sévère |
démence ou dépression modérée |
Pas de problème psychologique |
/ |
6-IMC |
< 19 |
19 à 21 |
21 à 23 |
> 23 |
TOTAL |
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Résultats:
Total maximum à 14 points
Possibilité de malnutrition si score inférieur ou égal à 11 |