Durant les 4 dernières semaines, votre maladie a-t-elle entraîné
des difficultés |
Jamais |
Rarement |
Parfois |
Souvent |
Toujours |
1-Pour marcher, pour vous déplacer? |
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2-Pour vous occuper de votre maison: ménage, cuisine, petits travaux
d'entretien? |
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3-Pour faire votre toilette, vous raser, vous maquiller? |
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4-Dans le choix de vos habits: vous n'avez pas pu mettre certains
vêtements ou ceux que vous souhaitez? |
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5-Pour vos loisirs: sports, exposition au soleil, musique, bricolage,
jardinage? |
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6-Pour profiter du soleil, pour vivre dehors au soleil? |
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7-Pour vous concentrer: travail, lecture? |
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8-Pour dormir? |
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Durant les quatre dernières semaines, votre maladie vous a-t-elle
gêné dans: |
Pas du tout |
Un peu |
Modérément |
Beaucoup |
Enormément |
9-Votre vie sociale: sorties au restaurant, au cinéma, au café, au
bar, allez chez le coiffeur ou chez les commerçants? |
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10-Vos relations avec vos proches: famille, amis? |
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11-Votre vie affective avec votre conjoint (e), partenaire? |
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12-Votre activité sexuelle avec votre conjoint (e), partenaire? |
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Durant les quatre dernières semaines, du fait de votre maladie
avez-vous? |
Jamais |
Rarement |
Parfois |
Souvent |
Toujours |
13-Ressenti de la fatigue? |
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14-Eprouvé le besoin de cacher votre maladie de peau: par le
maquillage, les vêtements? |
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15-Eu le sentiment d'être dévisagé (e), voire rejeté (e) par les
autres? |
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16-Eté stressé (e), énervé (e)? |
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17-Eté découragé (e)? |
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18-Eté angoissé (e)? |
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19-Eté agressif (ve), irritable? |
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20-Eu le sentiment d'être différent (e) des autres? |
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21-Eu le sentiment d'être sale, repoussant (e)? |
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22-Eu le sentiment d'être seul (e), isolé (e)? |
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23-Eu le sentiment d'être diminué (e), de manquer de confiance en
vous-même? |
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24-Manqué de confiance dans l'avenir? |
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Durant les quatre dernières semaines, jugez-vous que le ou les
traitement (s) de votre maladie a (ont) été: |
Pas du tout |
Un peu |
Modérément |
Beaucoup |
Enormément |
25-Contraignant (s)? |
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26-Désagréables? |
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Durant les quatre dernières semaines, votre maladie a-t-elle
entraîné: |
Jamais |
Rarement |
Parfois |
souvent |
Toujours |
27-Des démangeaisons? |
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28-Des brûlures, des picotements, des tiraillements ou toute autre
forme de douleur? |
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Résultats:
Cette échelle permet de quantifier la qualité de vie d'un patient
porteur d'une dermatose chronique, dans le temps et en fonction des
différents traitements |