1-Vie quotidienne
Au cours de la semaine dernière, avez-vous rencontré des problèmes... |
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Pas du tout
= 0 |
Un peu
= 1 |
Modérément
= 2 |
Assez
= 3 |
Beaucoup
= 4 |
Pour monter les marches |
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Pour vous déplacer à l'intérieur de la maison, du logement |
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Pour rester debout longtemps (vaisselle) |
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Pour faire des courses, des achats |
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Pour vous déplacer en ville sans aide de personne |
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Pour exécuter des travaux physiques dans la maison ou le jardin |
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Pour vous adonner à votre passe-temps favori ou à vos loisirs à l'extérieur |
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Pour faire des efforts physiques |
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Pour vaquer à vos occupations au travail ou à la maison |
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2-Douleurs a
Au cours de la semaine dernière, avez-vous eu des douleurs... |
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Jamais
= 0 |
Quelquefois
= 1 |
Souvent
= 2 |
Toujours
= 3 |
En marchant |
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En montant des marches |
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En faisant du sport |
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En étant couché |
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2-Douleurs b
Au cours de la semaine dernière, vous-est-il arrivé... |
De ne pas pouvoir vous endormir à cause des douleurs de jambe |
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D'être réveillé par vos douleurs aux jambes |
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2-Douleurs c
Indiquez sur une échelle visuelle de 1 à 10, l'intensité de vos douleurs au cours de la semaine dernière...
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En marchant |
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En montant les marches |
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En faisant du sport |
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En étant couché |
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3-Vie sociale
Au cours de la semaine dernière, dans quelle mesure avez-vous, à cause de votre maladie... |
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Pas du tout
= 0 |
Un peu
= 1 |
Modérément
= 2 |
Assez
= 3 |
Beaucoup
= 4 |
Limité les activités avec des parents ou des connaissances |
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Eu des problèmes avec votre conjoint ou votre famille |
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Eu le sentiment d'être dépendant des autres |
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Préféré vous mettre à l'écart des autres |
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4-Craintes liées à la maladie
Au cours de la semaine dernière, dans quelle mesure avez-vous été préoccupé ou avez-vous eu peur... |
Que votre maladie s'aggrave |
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De devoir être opéré à cause de votre maladie |
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D'avoir des ulcères aux jambes ou que vos ulcères s'aggravent |
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D'avoir une congestion cérébrale |
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Que votre jambe doive être amputée |
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De dépendre toujours plus des autres |
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Que les médicaments et le traitement ne puissent plus agir sur vous |
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De perdre votre joie de vivre |
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D'avoir des problèmes financiers |
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De ne plus pouvoir vivre normalement |
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Que vos amis/connaissances vous délaissent |
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D'avoir davantage de problèmes avec votre famille |
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Que votre conjoint se détourne de vous |
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5-Humeur
Au cours de la semaine dernière, étiez-vous... |
Malheureux |
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Epuisé |
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Irritable |
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Désespéré |
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Fatigué |
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Découragé |
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De mauvaise humeur |
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Sans force |
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Anxieux |
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Mou |
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Triste |
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TOTAL |
Résultats:
Cette échelle permet de coter dans le temps le retentissement de l'artérite des membres inférieurs |