Item |
1 point |
2 points |
3 points |
4 points |
Communication et perception sensorielle
(capacité de répondre de manière adaptée à l'inconfort lié à la
pression) |
Nulles:
Aucune réponse aux stimulis douloureux
ou
limitation de la capacité à ressentir la douleur sur la plus
grande partie de la surface cutanée |
Très limitées:
Ne réagit qu'aux stimulis douloureux
ou
altération sensorielle limitant la perception de la douleur ou de
l'inconfort sur la moitié du corps |
Légèrement limitées:
Réagit aux ordres verbaux mais ne peut communiquer son inconfort
ou
altération sensorielle limitant la perception de la douleur ou de
l'inconfort sur 1 ou 2 membres |
Non altérées:
Répond aux ordres verbaux
Ne présente aucun déficit sensoriel limitant la perception de la
douleur ou de l'inconfort |
Humidité
(degré auquel la peau est exposée à l'humidité |
Constamment humide:
Peau moite en permanence (transpiration, urine..), l'humidité est
détectée chaque fois que le patient est retourné |
Humide:
Peau souvent moite et les draps doivent être changés une fois par
chaque équipe |
Occasionnellement humide:
Peau occasionnellement humide nécessitant un changement de drap 1 fois
par jours |
Rarement humide:
Peau généralement sèche, les draps n'ont besoin d'être changés
qu'aux intervalles habituels |
Activité
(degré d'activité physique) |
Limitée au lit |
Limitée au fauteuil |
Marche occasionnelle:
Avec ou sans aide, sur de courtes distances |
Marche souvent
Sort de sa chambre au moins 2 fois par jour et marche dans sa chambre au
moins toutes les 2 heures dans la journée |
Mobilité
(capacité à changer et à contrôler les positions du corps) |
Totalement immobile |
Très limitée:
Change parfois légèrement la position de son corps ou de ses membres |
Légèrement limitée:
Effectue seul et fréquemment des changements de position de faible
amplitude |
Normale:
Effectue seul des changements de position fréquents et de grande
amplitude |
Nutrition
(alimentation habituelle) |
Très insuffisante:
Ne mange jamais un repas complet, ingère 2 plats protéinés par jour
ou moins, pas de supplémentation liquide
ou
pas d'alimentation orale (hormis les liquides) pendant plus de 5 jours |
Probablement insuffisante:
Mange rarement un repas complet, ne prend que 3 plats protéinés par
jour, ingère parfois une supplémentation
ou
reçoit une alimentation liquide ou par tubage inférieure aux besoins |
Correcte:
Mange plus de la moitié des plats proposés, ingère 4 plats
protéinés, refuse parfois un plat mais accepte un supplément
ou
alimenté par tubage ou par nutrition parentérale totale répondant aux
besoins |
Excellente:
Mange la plupart de tous les plats, ne refuse jamais un plat, ingère 4
plats protéinés ou plus, mange parfois entre les repas, aucune
supplémentation nécessaire |
Frictions et cisaillements |
Posent problème:
Aide modérée ou importante pour se mouvoir, impossible sans glissement
sur les draps, repositionnement fréquent nécessaire, spasticité
ou contractures ou agitation entraînant des frictions fréquentes |
Posent potentiellement problème:
Aide minimale mais frottement probable lors des déplacements, glisse
parfois du fauteuil |
Pas de problème apparent:
Se déplace seul avec une force suffisante pour ne pas générer de
frottements |
|
TOTAL |
Résultats:
Meilleur score possible = 23
Plus le score est bas, plus le risque est élevé
Il y a risque en dessous de 17
Cette échelle a été validée en services hospitaliers et dans les
maisons de retraite |