Item |
Critère |
Point |
1-Comment qualifiez-vous l'intensité des désagréments de
votre syndrome des jambes sans
repos? |
Nulle |
0 |
Faible |
1 |
Moyenne |
2 |
Forte |
3 |
Très forte |
4 |
2-Avez-vous besoin de bouger à cause de votre syndrome des
jambes sans repos? |
Pas du tout |
0 |
Un peu |
1 |
Moyennement |
2 |
Beaucoup |
3 |
Très fortement |
4 |
3-Le désagrément dans vos jambes s'améliore-t-il lorsque
vous bougez? |
Totalement |
1 |
Moyennement |
2 |
Peu |
3 |
Pas du tout |
4 |
4-Votre sommeil est-il perturbé par votre syndrome
de jambes sans repos? |
Pas du tout |
0 |
Peu |
1 |
Moyennement |
2 |
Fortement |
3 |
Très fortement |
4 |
5-Votre syndrome de jambes sans repos est-il responsable de
fatigue ou de somnolence? |
Aucune |
0 |
Faible |
1 |
Moyenne |
2 |
Forte |
3 |
Très forte |
4 |
6-A quel niveau de sévérité estimez-vous votre syndrome de
jambes sans repos? |
Aucune |
0 |
Faible |
1 |
Moyenne |
2 |
Forte |
3 |
Très forte |
4 |
7-A quelle fréquence souffrez-vous de votre syndrome de
jambes sans repos? |
Une fois par semaine |
1 |
Deux ou trois fois par semaine |
2 |
Quatre ou cinq fois par semaine |
3 |
Six ou sept fois par semaine |
4 |
8-Combien de temps dure une crise de syndrome des jambes
sans repos? |
Moins d'une heure |
1 |
Deux à trois heures |
2 |
Trois à huit heures |
3 |
Plus de huit heures |
4 |
9-Quel retentissement a votre syndrome des jambes sans repos
sur votre vie sociale, familiale, professionnelle? |
Aucun |
0 |
Faible |
1 |
Moyen |
2 |
Fort |
3 |
Très fort |
4 |
10-Quel retentissement a votre syndrome des jambes sans
repos sur votre humeur? |
Aucun |
0 |
Fort |
1 |
Moyen |
2 |
Fort |
3 |
Très fort |
4 |
TOTAL |
|
Résultats:
Le syndrome est
-très sévère si 31 à 40 points
-sévère si 21 à 30 points
-moyen si 11 à 20 points
-léger si 3 à 10 points |