Nom
|
Année de naissance |
Début de la maladie |
Prédominance (droite ou gauche) |
Prénom |
Stabilité |
Début du traitement |
Forme clinique (akinéto-hypertonique, mixte, tremblante) |
I-Etat mental, comportemental, thymique
Noter l'intensité de l'état de 0 (non) à 4 (très intense) |
1-Affaiblissement intellectuel |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
2-Troubles de la pensée |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
3-Dépression |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
4-Baisse de motivation-initiative |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
II-Activités dans la vie quotidienne
Noter l'intensité de la perturbation de l'activité
-de 0 (normale) à 4 (très perturbée) pour les items 5 à 12
-de 0 (non) à 4 (très intense) pour les items 13 à 17 |
5-Parole |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
6-Salivation |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
7-Déglutition |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
8-Ecriture |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
9-S'alimenter |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
10-S'habiller |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
11-Hygiène |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
12-Se retourne dans le lit |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
13-Chutes (non liées au piétinement) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
14-Piétinement |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
15-Troubles de la marche |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
16-Tremblements |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
17-Douleurs |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
III-Examen moteur
-coter les items de 0 (normal) à 4 (très perturbé)
-sauf pour les items 20, 21, 22, 23, 31où vous coterez 0 (non) à 4 (très intense) |
18-Parole |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
19-Expression faciale |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
20-Tremblement de repos |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
21-Tremblement d'action |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
22-Rigidité |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
23-Tapotement des doigts |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
24-Mouvements des mains |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
25-Mouvements alternatifs |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
26-Agilité de la jambe |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
27-Se lever d'une chaise |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
28-Posture |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
29-Stabilité posturale |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
30-Démarche |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
31-Bradykinésie |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
IV-Complications du traitement |
Dyskinésie |
32-Durée |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
33-Incapacité |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
34-Dyskinésies douloureuses |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
35-Dyskinésie matinale précoce |
Oui = 1 Non = 0 |
Fluctuations cliniques |
36-Périodes Off prédictives |
Oui = 1 Non = 0 |
37-Périodes Off non prédictives |
Oui = 1 Non = 0 |
38-Périodes Off brutales |
Oui = 1 Non = 0 |
39-Proportion de Off |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Autres complications |
40-Anorexie, nausées, vomissements |
Oui = 1 Non = 0 |
41-Insomnie, somnolence |
Oui = 1 Non = 0 |
42-Hypotension orthostatique |
Oui = 1 Non = 0 |
V-Classification de Hoehn et Yahr: cotée de 0 à 5 |
VI-Echelle de Schwab et England |
TOTAL |
Résultats:
L'échelle UPDRS est une échelle multidimensionnelle validée et fiable, utilisable en période on et off et qui englobe les échelles de Hoehn/Yahr et Schwab/England
Le score maximal est de 147 = état grabataire |