Nom:
Prénom:
Sexe: Date:
Age:
Poids:
Taille: Hauteur du genou: |
Evaluation globale |
1-Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? |
Oui = 1
Non = 0 |
|
2-Prend plus de 3 médicaments |
Oui = 0
Non = 1 |
|
3-Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois |
Oui = 0
Non = 2 |
|
4-Motricité |
Du lit au fauteuil = 0
Autonome à l'intérieur = 1
Sort du domicile = 2 |
|
5-Problèmes neuropsychologiques |
Démence ou dépression sévère = 0
Démence ou dépression modérée = 1
Pas de problème psychologique = 2 |
|
6-Escarres ou plaies cutanées? |
Oui = 0
Non = 1 |
|
Indices diététiques |
7-Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? |
1 repas = 0
2 repas = 1
3 repas = 2 |
|
8-Consomme-t-il
*Une fois par jour au moins des produits laitiers?
*Un ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses?
*Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? |
0 ou 1 Oui = 0
2 Oui = 0,5
3 Oui = 1 |
|
9-Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? |
Oui = 1
Non = 0 |
|
10-Présente-il une perte d'appétit? |
Anorexie sévère = 0
Anorexie modérée = 1
Pas d'anorexie = 2 |
|
11-Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, lait, café, vin...) |
Moins de 3 verres = 0
De 3 à 5 verres = 0,5
Plus de 5 verres = 1 |
|
12-Manière de se nourrir |
Nécessite une assistance = 0
Se nourrit seul avec difficulté = 1
Se nourrit seul sans difficulté = 2 |
|
Evaluation subjective |
13-Le patient se considère-t-il comme bien nourri? |
Malnutrition sévère = 0
Ne sait pas ou malnutrition modérée = 1
Pas de problème de nutrition = 2 |
|
14-Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? |
Moins bonne = 0
Ne sait pas = 0,5
Aussi bonne = 1
Meilleure = 2 |
|
Indices anthropométriques |
15-Indice de masse corporelle (poids/taille2) |
IMC à moins de19 = 0
IMC à 19 ou 20 = 1
IMC à 21 ou 22 = 2
IMC à 23 ou plus = 3 |
|
16-Circonférence brachiale |
Moins de 21 cm = 0
21 ou 22 cm = 0,5
Plus de 22 cm = 1 |
|
17-Circonférence du mollet |
Moins de 31 cm = 0
31 cm ou plus = 1 |
|
18-Perte récente de poids |
Plus de 3 kg = 0
Ne sait pas = 1
Perte entre 1 et 3 kg = 2
Pas de perte = 3 |
|
TOTAL |
|
Résultats:
Score maximal de 30 points
Si score supérieur ou égal à 24 = état nutritionnel satisfaisant
Si score entre 17 et 23,5 = risque de malnutrition malgré l'absence de signe clinique ou biologique visible
Si score inférieur à 17 = malnutrition protéino-énergétique. |