Item |
Oui |
Non |
1-Un médecin vous a-t-il donné le diagnostic du malade? |
0 |
- 5 |
2-Avez-vous déménagé durant l'année pour aider plus facilement
votre proche, malade? |
- 5 |
0 |
3-Dans les 6 derniers mois, avez-vous été amené à reculer un soin
médical, une consultation, voire une hospitalisation en raison de la
maladie de votre proche? |
- 5 |
0 |
4-Le fait de vous occuper de votre proche, malade, entraîne t-il des
difficultés ou a-t-il un retentissement important dans votre vie de
famille? |
- 5 |
0 |
5-Le fait de vous occuper de votre proche, malade, entraîne-t-il des
difficultés dans vos relations avec vos amis? |
- 5 |
0 |
6-Vous sentez-vous en bonne santé? |
0 |
- 5 |
7-Les explications que vous possédez concernant la prise en charge du
malade à domicile sont-elles selon vous suffisantes? |
0 |
- 5 |
8-Le fait de vous occuper de votre proche entraîne-t-il un
retentissement sur votre santé physique ou/et sur votre moral? |
- 5 |
0 |
9-Avez-vous le sentiment d'arriver à gérer la situation du malade? |
0 |
- 5 |
10-Le fait de vous occuper de votre proche entraîne-t-il des
difficultés dans vos loisirs? |
- 5 |
0 |
11-Vous accordez-vous un temps de liberté sans le malade, au moins un
après-midi par semaine? |
0 |
- 5 |
12-Etes-vous angoissé pour l'avenir? |
- 5 |
0 |
13-Ressentez-vous une sensation de fardeau? Sur une échelle de 1 à
10, cotez Oui si vous estimez que votre cotation sur l'échelle égale
ou dépasse 5 |
- 5 |
0 |
14-Avez-vous peur vous-même de développer une démence? |
- 5 |
0 |
15-Vous sentez-vous déprimé (e)? |
- 5 |
0 |
16-Est-ce que votre situation financière est nettement plus difficile
à gérer depuis que vous avez à votre charge votre parent malade? |
-5 |
0 |
17-Le malade bénéficie-t-il d'aides à domicile? |
0 |
- 5 |
18-Est-ce que la prise en charge du malade vous a contraint à
réaménager ou réduire votre activité professionnelle ou vos
activités associatives? |
- 5 |
0 |
19-Vous sentez-vous épuisé (e)? |
- 5 |
0 |
20-Suite à la maladie de votre proche, avez-vous recours à des
antidépresseurs, des tranquillisants, des somnifères? |
- 5 |
0 |
TOTAL |
|
Résultats:
Le score maximum étant de 100, chaque réponse se voit attribuer 0 ou
-5 points.
Plus le score final est bas, plus la prise en charge du malade par
l'aidant a des répercussions sur sa qualité de vie
=> il convient de faire le point avec l'aidant sur cette prise en
charge et de proposer des mesures afin de le soulager. |