Douleur au moment présent |
Pas de douleur |

|
Douleur maximale imaginable |
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours |
Pas de douleur |

|
Douleur maximale imaginable |
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours |
Pas de douleur |

|
Douleur maximale imaginable |
Echelle visuelle analogique: indiquez par une croix ou un trait sur la ligne le niveau de votre douleur pour chacun des trois types de douleur ci-dessus |
Douleur au moment présent |
Pas de douleur |

|
Douleur maximale imaginable |
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours |
Pas de douleur |

|
Douleur maximale imaginable |
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours |
Pas de douleur |

|
Douleur maximale imaginable |
Echelle numérique: entourez ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l'importance de votre douleur pour chacun des 3 types de douleur.
La note 0 correspond à "pas de douleur" et la note de 10 correspond à "douleur maximale imaginable |
Douleur au moment présent |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Echelle verbale simple:
pour préciser l'importance de votre douleur, répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des trois types de douleur |
Absente |
Faible |
Modérée |
Intense |
Extrêmement
intense |
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Absente |
Faible |
Modérée |
Intense |
Extrêmement
intense |
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Absente |
Faible |
Modérée |
Intense |
Extrêmement intense |
|
Humeur |
Ne gêne pas |

|
Gêne complètement |
Capacité à marcher |
Ne gêne pas |

|
Gêne complètement |
Travail habituel |
Ne gêne pas |

|
Gêne complètement |
Relation avec les autres |
Ne gêne pas |

|
Gêne complètement |
Sommeil |
Ne gêne pas |

|
Gêne complètement |
Goût de vivre |
Ne gêne pas |

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Gêne complètement |
Echelle de retentissement de la douleur sur le comportement quotidien: pour chacune des 6 questions ci-dessus: entourez le chiffre qui décrit le mieux comment la semaine dernière, la douleur à gêné votre: |